Benigna hiperplazija prostate (BHP) in subvezikalna obstrukcija (težavno uriniranje) je ena najpogostejših zdravstvenih težav pri starejših moških.

V uporabi je več terapevtskih postopkov za zdravljenje povečane prostate (BHP). Eden teh postopkov je Laserska enukleacija prostate s Holmium laserjem HoLEP (angl. Holmium laser enucleation of the prostate).

HoLEP je minimalno invazivna operacija, ki jo v celoti opravimo skozi sečni kanal. Je varna in učinkovita oblika operacije prostate s katero adenom prostate v večji meri odstranimo in je tako učinek operacije dolgotrajen.

HoLEP je v uporabi že dlje kot 20 let in predstavlja pravi preobrat v kirurškem zdravljenju povečane prostate in kvaliteti življenja moških z BHP.

V primerjavi z drugimi operativnimi tehnikami za zdravljenja benigne hiperplazije prostate, je s HoLEP čas hospitalizacije krajši, čas kateterizacije mehurja krajši, izguba krvi manjša in učinek operacije dolgotrajnejši.

Velikost prostate je pomembna pri odločanju o vrsti operativnega zdravljenja, vendar je z operacijo HoLEP mogoče učinkovito in varno operirati prostate, ki so tudi večje od 200g.

HoLEP je varen kirurški postopek pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulantno zdravljenje saj je hemostaza med HoLEP operacijo zelo učinkovita in izguba krvi minimalna.

HoLEP je enostavna in varna operacija tudi pri bolnikih po predhodni operaciji prostate (TURP) in potrebo po ponovnem zdravljenju zaradi ponovne rasti adenoma.

• zmerni do hudi simptomi praznjenja sečnega mehurja (LUTS)
• zastajanje urina
• neučinkovito zdravljenje z zdravili (alfa blokatorji ali zaviralci 5 alfa reduktaze)
• Zdravljenje z zdravili ni zaželjeno ali je kontraindicirano

• popolna zapora odvajanja urina z vstavljenim urinskim katetrom
• okvara ledvične funkcije
• krvavitev
• ponavljajoča se ali hujša bakterijska vnetja sečil
• kamni v mehurju ob ugotovljeni BHP in LUTS

Holmium (Ho:YAG) laser je impulzni laser z valovno dolžino 2140 nm, ki ga absorbira voda in tkiva, ki vsebujejo vodo, kar vodi do zelo kratke globine prodiranja v tkivo prostate (cca 0,4 mm). Urolog lahko s holmij laserjem z veliko natančnostjo prereže in upari tkivo prostate ter ob tem izvaja zelo učinkovito hemostazo (zaustavitev krvavitve). S svojimi lastnostmi delovanja je holmijev laser idealna naprava za enukleacijo (izluščenje) prostatičnega adenoma, ki je vzrok za subvezikalno obstrukcijo (zaporo) odvajanja urina. Nižje nastavitve energije holmium laserja se uporabijo za zmanjšanje možnosti poškodbe zunanjega sečničnega sfinktra in živčevja odgovornega za erekcijo, kar je izrednega pomena za ohranitev kontinence (kontrola nad praznjenjem mehurja) in potence (erektilne funkcije).

Velikost prostate in anatomija sta najpomembnejša dejavnika pri odločanju o kirurškem zdravljenju BPH.

S HoLEP operiramo prostate, ki so v povprečju velikosti od 35g do 170g. Možno je učinkovito in varno odstraniti tudi adenome prostat večjih od 200g. Za prostate večje od 300g se dalje priporoča odprti kirurški pristop, to je klasična odprta enukleacija prostate oziroma klasična prostatektomija.

Bolniki ki prejemajo antikoagulantna zdravila so bolj izpostavljeni povečanemu tveganju za krvavitev med in po operaciji.

Več študij je poročalo, da je HoLEP varen postopek pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulantna zdravila, brez pomembnega vpliva na raven hemoglobina v krvi.

V primerih, ko je potrebna stalna uporaba antikoagulanta, sta predoperativna premostitev na heparin z nizko molekulsko maso in pooperativno okrevanje običajno varna. Operacijo pri bolnikih, ki prejemajo dvojno antiagregacijsko terapijo, je treba odložiti, dokler ni mogoče ob razumnem tveganju opustiti vsaj enega od antiagregacijskih zdravil.

Potreba ponovnega kirurškega zdravljenja zaradi ponovne rasti adenoma v sedemletnem spremljanju po TURP je bila 17,7 %, po HoLEP pa 0 %-1,4 %, kar nakazuje, da je HoLEP odličen pristop za operacijo z dolgotrajnim učinkom.

HoLEP je primerna metoda za ponovno kirurško zdravljenje pri bolnikih s predhodno operacijo prostate in potrebo po ponovnem zdravljenju zaradi ponovne rasti adenoma.

Veliko moških, starejših od 50 let, se pritožuje nad sočasno erektilno disfunkcijo (ED) in LUTS/BPH. Vpliv operacije BHP na erektilno funkcijo je vprašljiv. Obstajajo mnenja, da poškodba kapsule prostate in živčnožilnih snopov med operacijo povzroča erektilno disfunkcijo.

Funkcionalni izidi laserske operacije prostate HoLEP so podobnimi tistim pri TURP v smislu subjektivnega lajšanja simptomov in urodinamskih parametrov ter pooperativne ED.

Nekateri poročajo boljši izid kar se tiče erektilne funkcije po zdravljenju s HoLEP, kar pripisujejo manjši energiji delovanja na prostatično kapsulo v primerjavi s TURP.

Zaporni mehanizem vratu mehurja med ejakulacijo (izliv semenske tekočine med orgazmom) preprečuje povratno gibanje semena v mehur in okvara tega mehanizma po transuretralni operaciji prostate povzroča retrogradno ejakulacijo (ejakulacija v mehur) ali. anejakulacijo.

S HoLEP operacijo bo 80 % moških doživelo popolno izgubo ejakulacije (anejakulacija), kar je primerljivo z operacijo TURP.

Stresna urinska inkontinenca (SUI) po transuretralni operaciji prostate lahko negativno vpliva na kakovost življenja moških. Le pri 1.5% moških po laserski operaciji prostate HoLEP je urinska inkontinenca dolgotrajna, sicer je pri večini moških po operaciji le prehodna.

Sladkorna bolezen, daljši čas operacije, večja velikost prostate in večja izguba krvi so nekateri dejavniki, povezani s SUI po operaciji HoLEP. Poleg tega lahko resekcija tkiva v bližini zunanjega sfinktra povzroči urinsko inkontinenco.

Ne smemo pozabiti, da je stresna inkontinenca po endoskopski operaciji prostate lahko multifaktorialna in v veliki meri odvisna tudi od samega delovanja mehurja pred operacijo, saj je lahko prekomerno aktiven sečni mehur (overactive bladder) sicer prisoten pred operacijo prostate in je lahko posledica dolgoletne zapore pri uriniranju in se po operaciji težko popravi.

V tem poglavju izpostavljamo moške pri katerih pred endoskopsko lasersko operacijo prostate ugotavljamo povišane vrednosti PSA in s tem večji sum na obolenje z rakom prostate. V takih primerih se izvaja biopsija prostate za diagnosticiranje raka prostate, vendar je lahko rezultat tudi negativen. Predoperativna multiparametrična magnetna resonanca ali spektroskopija prostate je preiskava, ki lahko bolje napove možnost obolelosti z rakom prostate in je v določenih primerih pred operacijo HoLEP priporočena. HoLEP je kirurški pristop, ki zagotavlja vzorec za patološko preiskavo in tako lahko histološki pregled končnega vzorca razkrije obolenje z rakom prostate. Po operaciji HoLEP in histološkem pregledu vzorcev, lahko naključno ugotavljamo rak prostate tudi pri bolnikih z nizkimi vrednostmi PSA, kar je izjemno redko. Aktivni nadzor, radikalna prostatektomija in radioterapija so dalje terapevtske možnosti za moške z diagnosticiranim rakom prostate po operaciji HoLEP.

Predoperativna multiparametrična magnetna resonanca prostate je preiskava, ki lahko bolje napove možnost obolelosti z rakom prostate in je v določenih primerih pred operacijo HoLEP priporočena.

Po operaciji HoLEP in histološkem pregledu vzorcev, lahko naključno ugotavljamo rak prostate tudi pri bolnikih z nizkimi vrednostmi PSA, kar je izjemno redko.

Aktivni nadzor, radikalna prostatektomija in radioterapija so dalje terapevtske možnosti za moške z diagnozo raka prostate po HoLEP.

HoLEP povzroči manjšo izgubo krvi, krajši je čas kateterizacije sečnega mehurja, krajši je čas hospitalizacije.

Študije so pokazale, da so med TURP in HoLEP stopnje strikture sečnice večje pri TURP, stopnje stresne urinske inkontinence primerljive, potreba po ponovni operaciji je pogostejša po TURP.

Študije so pokazale, da je izboljšanje pretoka urina po operaciji HoLEP znatno boljše kot po operaciji TURP in da se izboljšanje funkcije uriniranja ohrani dolgoročno.

Manjše je tveganje za krvavitev pri HoLEP kot pri TURP zaradi odličnih hemostatskih lastnosti holmium laserja.

Poseg običajno traja 60 do 180 minut (odvisno od velikosti prostate). Operacijo lahko opravimo v splošni ali spinalni anesteziji. Holmium laser urologu omogoča zelo natančno enukleacijo (izluščenje) adenoma prostate z minimalno izgubo krvi. Do prostate pristopimo skozi sečnico z endoskopom. Izvor svetlobe nam omogoča dober vpogled skozi optiko na katero je nameščena kamera visoke ločljivosti. Laserski žarek s katerim izvajamo operacijo potuje po žički, ki ji rečemo laserska fibra. Ko je adenom izluščen v mehur sledi odstranjevanje adenoma z inštrumentom, ki ga imenujemo morcelator. Na koncu operacije je v mehur vstavljen urinski kateter, ki služi praznjenju urina iz sečnega mehurja in preprečevanju zadrževanja krvnih strdkov v sečnem mehurju. Urinski kateter je najpogosteje odstranjen v času 24 – 48h. Čas hospitalizacije je običajno 1 do 2 noči.

• Vstavitev resektoskopa s kontinuiranim pretokom in vizualizacija anatomije.
• Enukleacija adenoma prostate.
• Pregled votline prostate znotraj kapsule (ovojnice) in koagulacija (zaustavitev krvavitve).
• Morcelacija adenoma prostate (mletje adenoma), morcelirano tkivo pa se aspirira z vakuumsko črpalko in pošlje na histopatološko oceno.

Postoperativno je povsem normalno pričakovati pekoče bolečine ob uriniranju in simptome urgence (občutek nuje) in frekvence (pogostejše uriniranje) in to lahko traja še nekaj tednov ali mesecev po operaciji. V tem času je moteče simptome mogoče ublažiti s protibolečinskimi zdravili in zdravili za zmanjšanje občutkov nuje in pogostosti uriniranja.