Un intervento chirurgico che viene eseguito per problemi di minzione dovuti a un ingrossamento della prostata, ossia iperplasia prostatica benignia. HoLEP è un’ operazione minimamente invasiva che viene eseguita interamente attraverso l’ uretra. È una forma sicura ed efficace di chirurgia della prostata, con la quale l’ adenoma prostatico viene in gran parte rimosso e quindi l’effetto dell’operazione è di lunga durata.

L’ iperplasia prostatica benigna (IPB) e l’ ostruzione subvescicale (difficoltà a urinare) è uno dei problemi di salute più comuni negli uomini entro l’ottava decade di vita.

Diverse procedure terapeutiche sono utilizzate per trattare l’ ostruzione urinaria subvescicale dovuta all’ iperplasia prostatica benigna. Una di queste procedure è HoLEP – enucleazione della prostata con laser ad holmio o chirurgia della prostata con laser ad holmio.

HoLEP è in uso da più di 20 anni e rappresenta una vera e propria rivoluzione nel trattamento chirurgico dell’ingrossamento della prostata e nella qualità della vita degli uomini con IPB e ostruzione urinaria subvescicale.

Rispetto ad altre tecniche, tra cui la resezione transuretrale della prostata (TURP) e la classica enucleazione aperta della prostata o la classica prostatectomia, con HoLEP il tempo di degenza è più breve, il tempo di catetere urinario vescicale è più breve, la perdita di sangue è minore e l’effetto dell’ operazione è di lunga durata.

Con HoLEP è possibile trattare in modo efficace e sicuro anche prostate di dimensioni superiori a 200 g.

HoLEP è una procedura chirurgica sicura nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante, poiché l’ emostasi durante la chirurgia HoLEP è molto efficace e la perdita di sangue è minima.

HoLEP è un intervento sicuro anche in pazienti con precedente intervento chirurgico alla prostata e necessità di ritrattamento a causa della ricrescita dell’adenoma.

• sintomi di minzione moderati a gravi (LUTS – Lower urinary tract symptoms))
• ritenzione urinaria (svuotamento incompleto dell’ urina)
• trattamento farmacologico inefficace (alfa bloccanti o inibitori della 5 alfa reduttasi)
• Il trattamento farmacologico è indesiderabile o controindicato

• completa ostruzione della via urinaria con bisogno di inserimento di catetere urinario
• compromissione della funzione renale
• sanguinamento
• infezioni batteriche delle vie urinarie ricorrenti o più gravi
• calcoli nella vescica con IPB e LUTS

Il laser ad holmio (Ho:YAG) è un laser pulsato con una lunghezza d’onda di 2140 nm che viene assorbito dall’ acqua e dai tessuti contenenti acqua, determinando una profondità di penetrazione molto breve nel tessuto prostatico (circa 0,4 mm). Con un laser ad holmio, l’ urologo può tagliare e vaporizzare il tessuto prostatico con grande precisione, e allo stesso tempo eseguire un’emostasi (arresto del sanguinamento) molto efficace. Con le sue caratteristiche prestazionali, il laser ad olmio è un dispositivo ideale per l’ enucleazione (estrazione) dell’ adenoma prostatico, che è la causa dell’ ostruzione subvescicale (blocco) del drenaggio delle urine. Le impostazioni di energia inferiore del laser ad holmio vengono utilizzate per ridurre la possibilità di danni allo sfintere uretrale esterno e ai nervi responsabili dell’ erezione, che è estremamente importante per mantenere la continenza (controllo sullo svuotamento della vescica) e la potenza (funzione erettile).

Le dimensioni e l’ anatomia della prostata sono i fattori più importanti nel decidere la modalita chirurgica dell’ intervento per l’ iperplasia prostatica benigna.

La dimensione media delle prostate operate con HoLEP è da 35 ga 170 g. È possibile rimuovere in modo efficace e sicuro anche adenomi nelle prostate superiori a 200 g. Per le prostate superiori a 300 g, si raccomanda un approccio chirurgico a cielo aperto, ovvero la classica enucleazione aperta della prostata o la classica prostatectomia.

I pazienti che assumono farmaci anticoagulanti sono più esposti a un aumentato rischio di sanguinamento durante e dopo l’ intervento chirurgico. D’ altra parte, la sospensione degli anticoagulanti aumenta il rischio di complicanze tromboemboliche. Pertanto, il trattamento anticoagulante perioperatorio si basa su una valutazione del rischio di eventi tromboembolici e sanguinamento.

Diversi studi hanno riportato che HoLEP è una procedura sicura nei pazienti che ricevono farmaci anticoagulanti, senza effetti significativi sui livelli di emoglobina nel sangue dopo intervento.

Nei casi in cui è obbligatorio l’ uso continuo di anticoagulanti, la conversione di terapia anticoagulante all’eparina a basso peso molecolare e generalmente sicura. L’ intervento chirurgico nei pazienti che ricevono una doppia terapia antiaggregatoria deve essere rimandato fino a quando almeno uno dei farmaci antiaggregatori può essere interrotto con un rischio ragionevole.

Secondo alcuni studi, la necessità di reintervento a causa della ricrescita dell’ adenoma al follow-up di sette anni dopo TURP era del 17,7% e dopo HoLEP era dello 0% -1,4%, suggerendo che HoLEP è un approccio eccellente per la chirurgia con effetto a lungo termine.

HoLEP è un metodo tecnicamente fisibile e sicuro per il trattamento chirurgico in pazienti con precedente intervento chirurgico alla prostata e necessità di ritrattamento a causa della ricrescita dell’adenoma.

Tanti uomini di età superiore ai 50 anni lamentano la coesistenza di disfunzione erettile (DE) e LUTS/IPB. L’ impatto della chirurgia IPB sulla funzione erettile è controverso tra gli urologi. Ci sono opinioni secondo cui il danno alla capsula prostatica e ai fasci neurovascolari durante l’intervento chirurgico causa disfunzione erettile.

Gli esiti funzionali della chirurgia laser prostatica HoLEP sono simili a quelli della TURP in termini di sollievo soggettivo dei sintomi e dei parametri urodinamici e di DE postoperatoria.

Alcuni riportano un risultato migliore in termini di funzione erettile dopo il trattamento con HoLEP, e lo attribuiscono alla minore energia di azione sulla capsula prostatica rispetto alla TURP.

Il meccanismo di chiusura del collo vescicale durante l’eiaculazione impedisce il movimento retrogrado del liquido seminale nella vescica. Il fallimento di questo meccanismo dopo l’intervento transuretrale alla prostata provoca l’ eiaculazione retrograda o aneiaculazione, cioè la perdita di emissione seminale.

Con la chirurgia HoLEP, l’ 80% degli uomini avrà la completa perdita dell’ eiaculazione (aneiaculazione), che è paragonabile alla chirurgia TURP.

L’ incontinenza urinaria da sforzo (SUI – Stress urinary incontinence) dopo l’ intervento di IPB può avere un impatto negativo sulla qualità della vita degli uomini.

Solo l’ 1,5% degli uomini ha un’ incontinenza urinaria di lunga durata dopo l’ intervento chirurgico alla prostata con il laser HoLEP. L’ incontinenza è solo transitoria nella maggior parte degli uomini dopo l’intervento chirurgico HoLEP.

Diabete, tempo di enucleazione e intervento chirurgico più lungo, esperienza del chirurgo, dimensioni della prostata più grandi e maggiore perdita di sangue sono alcuni dei fattori associati alla SUI dopo l’intervento HoLEP. Inoltre, la resezione del tessuto vicino allo sfintere esterno può causare l’ incontinenza urinaria.

Non dobbiamo dimenticare che l’ incontinenza da sforzo dopo un intervento endoscopico alla prostata può essere multifattoriale e dipende in gran parte dal funzionamento della vescica prima dell’intervento, in quanto una vescica iperattiva (overactive bladder) può essere presente anche prima dell’intervento alla prostata ed è il risultato di un’ostruzione urinaria di lungo termine ed è difficile da trattare / risolvere dopo l’ intervento chirurgico.

In questo capitolo segnaliamo gli uomini nei quali, prima dell’intervento chirurgico endoscopico con laser alla prostata, si riscontrano livelli elevati di PSA e quindi un maggior sospetto di cancro alla prostata.

In questi casi viene eseguita una biopsia prostatica per diagnosticare il cancro alla prostata, ma il risultato può anche essere negativo.

La risonanza magnetica multiparametrica preoperatoria è un esame che può prevedere meglio la possibilità di cancro alla prostata ed è raccomandato in alcuni casi prima dell’intervento chirurgico HoLEP.

L’HoLEP è un approccio chirurgico che fornisce un campione per l’esame patologico, quindi l’esame istologico del campione finale può rivelare il cancro alla prostata. Dopo l’intervento chirurgico HoLEP e l’esame istologico dei campioni, il cancro alla prostata può essere rilevato incidentalmente anche in pazienti con bassi valori di PSA, il che è estremamente raro. La sorveglianza attiva, la prostatectomia radicale e la radioterapia sono ulteriori opzioni terapeutiche per gli uomini con diagnosi di cancro alla prostata dopo l’intervento chirurgico HoLEP.

Rispetto alla TURP, HoLEP comporta una minore perdita di sangue, tempi di cateterizzazione vescicale più brevi e tempi di degenza più brevi.

Gli studi hanno dimostrato che tra TURP e HoLEP, i tassi di stenosi uretrale sono più alti con TURP, i tassi di incontinenza urinaria da sforzo sono comparabili e la necessità di reintervento è più comune dopo TURP.

Gli studi hanno dimostrato che il miglioramento del flusso urinario dopo l’ intervento HoLEP è significativamente migliore rispetto a quello dopo l’ intervento TURP e che il miglioramento della funzione urinaria viene mantenuto a lungo termine.

HoLEP ha dimostrato di avere un minor rischio di sanguinamento rispetto alla TURP a causa delle proprietà emostatiche del laser ad olmio e dell’energia termica del laser.

La intervento richiede solitamente da 60 a 180 minuti ed è sicuro. Può essere eseguito in anestesia generale o spinale ed è indolore. Il laser ad Holmio consente all’ urologo di enucleare in gran parte l’ adenoma prostatico con una minima perdita di sangue. Quando l’ adenoma viene mobilizzato nella vescica, l’ adenoma viene completamente rimosso con uno strumento chiamato morcellatore. Nel sito dell’operazione, viene inserito nella vescica un catetere urinario, che viene utilizzato per drenare l’ urina dalla vescica e prevenire la ritenzione di coaguli di sangue nella vescica. Il catetere urinario viene rimosso solitamente entro 24-48 ore. Il tempo di degenza è di solito 1 notte.

• Inserimento del resettoscopio a flusso continuo e visualizzazione dell’ anatomia.
• Enucleazione dell’ adenoma prostatico con il laser ad Holmio.
• Ispezione della cavità prostatica all’interno della capsula e coagulazione (arresto del sanguinamento) di tutte le aree di sanguinamento.
• Questo è seguito dalla morcellazione dell’ adenoma prostatico (macinazione dell’ adenoma) e il tessuto morcellato viene aspirato.

Dopo l’ intervento, è del tutto normale aspettarsi dolore bruciante durante la minzione e sintomi di urgenza (sensazione di urgenza) e frequenza (urinare più spesso) e questo può continuare per diverse settimane o mesi dopo l’ intervento. Durante questo periodo, i sintomi fastidiosi possono essere alleviati con antidolorifici e farmaci per ridurre la sensazione di urgenza e la frequenza della minzione.