Benigna hiperplazija prostate (BPH – Benigna Prostatična Hiperplazija) i subvezikalna opstrukcija (otežano mokrenje) jedan je od najčešćih zdravstvenih problema kod muškaraca starije životne dobi.

Nekoliko terapijskih postupaka koristi se za liječenje subvezikalne urinarne opstrukcije zbog povećane prostate (BPH). Jedan od tih zahvata je HoLEP – Holmium laserska enukleacija prostate ili operacija prostate holmium laserom.

HoLEP je kirurški zahvat koji se izvodi kod problema s mokrenjem zbog povećane prostate. HoLEP je minimalno invazivna operacija koja se u cijelosti izvodi kroz uretru. To je siguran i učinkovit oblik operacije prostate, kojom se adenom prostate u većoj mjeri odstranjuje i time je učinak operacije dugoročan.

HoLEP je u primjeni već više od 20 godina i predstavlja pravu revoluciju u kirurškom liječenju povećane prostate i kvaliteti života muškaraca s BHP i subvezikalnom urinarnom opstrukcijom.

U usporedbi s drugim tehnikama, uključujući transuretralnu resekciju prostate (TURP) i klasičnu otvorenu enukleaciju prostate ili klasičnu prostatektomiju, s HoLEP-om je vrijeme hospitalizacije kraće, vrijeme kateterizacije mokraćnog mjehura je kraće, gubitak krvi je manji, a učinak operacije je dugoročan.

Veličina prostate je vrlo bitna za planiranje zahvata. Sa HoLEP-om je moguće učinkovito i sigurno operirati i prostatu veću od 200g.

HoLEP je siguran kirurški zahvat kod pacijenata koji primaju antikoagulantnu terapiju, jer je hemostaza tijekom HoLEP operacije vrlo učinkovita, a gubitak krvi minimalan.

HoLEP je sigurna operacija čak i kod pacijenata s prethodnom operacijom prostate i potrebom za ponovnim liječenjem zbog ponovnog rasta adenoma.

• umjereni do teški simptomi pražnjenja mjehura (LUTS)
• zadržavanje mokraće (neučinkovito pražnjenje mokrače u potpunosti sa zaostatkom urina)
• neučinkovito liječenje lijekovima (alfa blokatori ili inhibitori 5 alfa reduktaze)
• liječenje lijekovima je nepoželjno ili kontraindicirano

• potpuna opstrukcija izlaza urina (nemogučnost praznjenja urina) s potrebom urinskog katetera
• oštećenje bubrežne funkcije
• krvarenje
• rekurentne ili teže bakterijske infekcije urinarnog trakta
• kamenje u mjehuru uz BHP i LUTS

Holmium (Ho:YAG) laser je pulsni laser valne duljine od 2140 nm kojeg apsorbira voda i tkiva koja sadrže vodu, što dovodi do vrlo male dubine prodiranja u tkivo prostate (cca. 0,4 mm). Holmium laserom urolog može s velikom preciznošću rezati i isparavati tkivo prostate, a ujedno provoditi vrlo učinkovitu hemostazu (zaustavljanje krvarenja). Svojim radnim karakteristikama holmij laser je idealan uređaj za enukleaciju (ekstrakciju) adenoma prostate koji je uzrok subvezikalne opstrukcije (blokade) urina. Nižim energetskim jakostima holmij lasera smanjuje se mogućnost oštećenja vanjskog uretralnog sfinktera i živaca odgovornih za erekciju, što je iznimno važno za održavanje kontinencije (kontrola nad pražnjenjem mjehura) i potencije (erektilna funkcija).

Veličina i anatomija prostate najvažniji su čimbenici pri donošenju odluke o kirurškom liječenju BPH.

HoLEP je oblik kirurškog liječenja BHP-a s prosječnom veličinom prostate od 35 g do 170 g. Moguće je učinkovito i sigurno ukloniti i adenome kod prostate veće od 200g. Za prostate veće od 300 g dalje se preporuča otvoreni kirurški pristup, odnosno klasična otvorena enukleacija prostate ili klasična prostatektomija.

Bolesnici koji primaju antikoagulanse su više izloženi povećanom riziku od krvarenja tijekom i nakon operacije. S druge strane, prekid uzimanja antikoagulansa povećava rizik od tromboembolijskih komplikacija. Stoga se perioperativno antikoagulantno liječenje temelji na procjeni rizika od tromboembolijskih događaja i krvarenja.

Nekoliko je studija izvijestilo da je HoLEP siguran postupak kod pacijenata koji primaju antikoagulantne lijekove, bez značajnog učinka na razinu hemoglobina u krvi.

U slučajevima kada je potrebna stalna primjena antikoagulansa, prijeoperacijsko premošćivanje heparinom niske molekularne težine i postoperativni oporavak obično su sigurni. Kirurški zahvat u bolesnika koji primaju dvostruku antiagregacijsku terapiju treba odgoditi dok se barem jedan od antiagregacijskih lijekova ne može prekinuti uz razumni rizik.

Potreba za ponovnom operacijom zbog ponovnog rasta adenoma u sedmogodišnjem praćenju nakon TURP-a bila je 17,7%, a nakon HoLEP-a 0%-1,4%, što sugerira da je HoLEP izvrstan pristup za operaciju s dugoročnim učinkom.

HoLEP je tehnički sigurna metoda ponovnog kirurškog liječenja kod pacijenata s prethodnom operacijom prostate i potrebom ponovnog liječenja zbog ponovnog rasta adenoma.

Puno muškaraca starijih od 50 godina žali se na istodobnu erektilnu disfunkciju (ED) i LUTS/BPH. Učinak operacije BHP na erektilnu funkciju kontroverzan je među urolozima. Postoje mišljenja da oštećenje kapsule prostate i neurovaskularnih snopova tijekom operacije uzrokuje erektilnu disfunkciju.

Funkcionalni ishodi HoLEP laserske operacije prostate slični su onima TURP-a u smislu subjektivnog ublažavanja simptoma i urodinamskih parametara te postoperativne ED.

Neki izvješćuju o boljem ishodu u pogledu erektilne funkcije nakon tretmana HoLEP-om, što pripisuju nižoj energiji djelovanja na kapsulu prostate u usporedbi s TURP-om.

Mehanizam zatvaranja vrata mokraćnog mjehura tijekom ejakulacije sprječava retrogradno kretanje sjemena u mokraćni mjehur, a zatajenje tog mehanizma nakon transuretralne operacije prostate uzrokuje retrogradnu ejakulaciju ili anejekulaciju, odnosno gubitak izlučivanja sjemena.

Uz HoLEP operaciju, 80% muškaraca će doživjeti potpuni gubitak ejakulacije (anejakulacija), što je usporedivo s TURP operacijom.

Stresna urinarna inkontinencija (SUI) nakon operacije BPH može imati negativan utjecaj na kvalitetu života muškaraca.

Samo 1,5% muškaraca ima dugotrajnu urinarnu inkontinenciju nakon HoLEP laserske operacije prostate, inače je kod većine muškaraca samo prolazna nakon operacije.

Dijabetes, duže vrijeme enukleacije i operacije, iskustvo kirurga, veća veličina prostate i veći gubitak krvi neki su od čimbenika povezanih sa SUI nakon HoLEP operacije. Osim toga, resekcija tkiva u blizini vanjskog sfinktera može uzrokovati UI.

Ne smijemo zaboraviti da stresna inkontinencija nakon endoskopske operacije prostate može biti multifaktorijalna i uveliko ovisi o funkcioniranju mokraćnog mjehura prije operacije, jer prekomerno aktivan mokraćni mjehur (overactive bladder) može biti prisutan i prije operacije prostate te je posljedica dugotrajne urinarne opstrukcije i teško se popravi nakon operacije.

U ovom poglavlju ističemo muškarce kod kojih prije endoskopske operacije prostate nalazimo povišenu razinu PSA, a time i veću sumnju na karcinom prostate. Mnogi čimbenici kao što su dob, manji volumen prostate, prijeoperacijski uvečan PSA uvedeni su kao prediktori raka prostate.

U ovakvim slučajevima se izvodi biopsija prostate za dijagnosticiranje raka prostate, ali rezultat može biti i negativan. Preoperativna multiparametrična magnetska rezonanca prostate je pretraga kojom se može bolje predvidjeti mogućnost karcinoma prostate i preporuča se u određenim slučajevima prije HoLEP operacije.

HoLEP je kirurški pristup koji daje uzorak za patološki pregled i stoga histološki pregled konačnog uzorka može otkriti rak prostate.

Aktivni nadzor, radikalna prostatektomija i radioterapija daljnje su terapijske opcije za muškarce kojima je nakon HoLEP-a dijagnosticiran rak prostate.

Nakon HoLEP operacije i histološke pretrage uzoraka, rak prostate može se slučajno otkriti i kod bolesnika s niskim vrijednostima PSA, što je iznimno rijetko.

U usporedbi s TURP-om, HoLEP rezultira manjim gubitkom krvi, kraćim vremenom kateterizacije mjehura i kraćim vremenom hospitalizacije.

Studije su pokazale da su između TURP-a i HoLEP-a stope suženja uretre veće s TURP-om, stope stresne urinarne inkontinencije su usporedive, a potreba za ponovnom operacijom češća je nakon TURP-a.

Studije su pokazale da je poboljšanje protoka urina nakon HoLEP operacije značajno bolje nego nakon TURP operacije i da se poboljšanje urinarne funkcije održava dugoročno.

Pokazalo se da HoLEP ima manji rizik od krvarenja od TURP-a zbog hemostatskih svojstava holmijevog lasera.

Zahvat obično traje 60 do 180 minuta i siguran je. Može se izvoditi u općoj ili spinalnoj anesteziji i bezbolan je. Holmium laser omogućuje urologu enukleaciju adenoma prostate uz minimalan gubitak krvi. Kada se adenom ekstrahira u mokraćni mjehur, adenom se potpuno ukloni instrumentom koji se zove morcelator. Posle zahvata u mjehur se uvodi urinarni kateter koji služi za odvod mokraće iz mjehura i sprječava zadržavanje krvnih ugrušaka u mjehuru. Urinarni kateter se najčešće vadi unutar 24 – 48 sati. Vrijeme hospitalizacije je obično 1 noć.

• Umetanje resektoskopa s kontinuiranim protokom i vizualizacija anatomije.
• Enukleacija adenoma prostate.
• Inspekcija šupljine prostate unutar kapsule (omotnice) i koagulacija (zaustavljanje krvarenja) svih područja krvarenja.
• Slijedi morcelacija adenoma prostate (mljevenje adenoma), te se vakuum pumpom aspirira morcelirano tkivo.

Poslije operacije potpuno je normalno očekivati ​​žareću bol pri mokrenju i simptome hitnosti (osjećaj hitnosti) i učestalosti (češće mokrenje), a to se može nastaviti nekoliko tjedana do mjeseci nakon operacije. Tijekom tog vremena, uznemirujući simptomi mogu se ublažiti lijekovima protiv bolova i lijekovima za smanjenje osjećaja hitnosti i učestalosti mokrenja.